Дисменорея – это патологически протекает менструация, ведущим признаком которой является выраженный болевой синдром в сопровождении широкого спектра нейрообменных, вегетативных и эндокринных расстройств. Согласно многочисленным исследованиям, частота дисменореи варьирует в пределах 30%-90%. Подобный статистический разброс, очевидно, обусловлен тем, что для исследования выбирались неоднозначные по возрасту, уровню здоровья и социальным статусом группы женщин. Максимальная распространенность дисменореи наблюдается среди 20 – 24-летних женщин. Важную роль в исследованиях дисменореи играет также и индивидуальный болевой порог. Пациентки с разным восприятием боли интерпретируют свои ощущения по-разному, поэтому руководствоваться только жалобами без учета высоты болевого порога нецелесообразно.
Болезненные менструации присутствуют как в жалобах большинства пациенток с гинекологической патологией, так и у молодых, здоровых женщин. Видимо, менструальную боль можно назвать самым распространенным симптомом, однако она не всегда связана с серьезными патологическими причинами.
Следует отличать дисменорею от обычных умеренно болезненных менструаций, которые эпизодически случаются практически в каждой (90%) женщины. Так как во время менструального кровотечения мускулатура матки усиленно сокращается, у женщин возникают неприятные субъективные ощущения, которые они определяют как «тянет», «ноет», «болит» и так далее. Подобные ощущения не отличаются постоянством и не имеют тенденции к росту, при физиологической менструации такие симптомы не мешают женщине вести обычную жизнь, не ухудшают ее самочувствие и не сопровождаются другими тревожными симптомами.
Диагноз дисменорея предусматривает наличие не только сильных тазовых болей. Чаще им сопутствует головная боль и/или головокружение , тошнота, диспептические расстройства и/или диарея , нарушение сна, эмоциональные расстройства. Следует отметить, что эпизод патологически протекающей менструации по типу дисменореи не рассматривается как заболевание, если следующие месячные снова становятся «нормальными».
Согласно с периода возникновения, дисменорею классифицируют на первичную и вторичную. Дисменорея у девушек, как правило, первичная и манифестирует с первыми менструациями. Вторичная дисменорея появляется после периода нормальной менструальной функции и практически всегда связана с гинекологической патологией (воспаление, миома, эндометриоз, полипы и другие). Дисменорея у девушек встречается особенно часто, нередко (45%) она имеет тяжелые формы, средняя степень тяжести наблюдается у 35% , и только 20% молодых пациенток указывают на легкую степень болезни.
Выяснить причину дисменореи не всегда просто. Менструальный цикл формируется при участии нервной, эндокринной и половой систем, и причина его изменения может скрываться в любой из них. Источник расстройства менструального возможно выявить только после тщательного обследования. Как правило, обследование начинается с простейших диагностических мероприятий (опрос, осмотр, лабораторная диагностика), но может потребовать более углубленного обследования (МРТ, КТ, гистероскопия и другие).
В диагностическом поиске при дисменорее нередко принимают участие смежные специалисты – эндокринологи, невропатологи и терапевты. Их помощь нужна в тех нередких случаях, когда наличие дисменореи не сопровождается нарушениями со стороны половой сферы, то есть в заболевания являются негинекологические причины.
Дисменорея в настоящее время рассматривается не только как болезнь. Она также является социальной проблемой, поскольку значительно влияет на работоспособность и качество жизни молодых женщин и может привести к потере здоровья. Поэтому вопрос о необходимости ее лечения всегда решается положительно.
Чтобы избавить пациентку от болезненных ежемесячных симптомов дисменореи, необходимо установить точную причину. Лечение первичной дисменореи направлено на устранение болевого синдрома и восстановления правильной гормональной регуляции менструального цикла. Дисменорея у подростков требует также коррекции нейровегетативных и эндокринных расстройств. Лечение вторичной дисменореи совпадает с терапией заболевания, которое ее спровоцировало.
Если тактика лечения дисменореи выбрана верно, а терапия начата своевременно, прогноз заболевания остается благоприятным.
Причины дисменореи
Менструальный цикл представляет собой цепь последовательных физиологических изменений в организме, которые контролируются органами центральной нервной системы (головной мозг) – гипофизом и гипоталамусом. Гипоталамус синтезирует биологические активные вещества, под их влиянием в гипофизе согласно фазам цикла происходит ритмичная секреция фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Они «управляют» всеми последующими процессами, происходящими в яичниках.
В первую (фолликулярную) фазу цикла фолликулостимулирующий гормон гипофиза активно взаимодействует с тканями яичников и совместно с эстрогенами стимулирует рост и развитие фолликулов – «пузырей» с капсулой, наполненных прозрачной жидкостью. Фолликул служит местом созревания яйцеклетки, он защищает ее от нежелательных внешних воздействий до момента полного созревания, а затем разрушается (период овуляции), чтобы взрослая половая клетка могла покинуть яичник и оплодотвориться.
Период овуляции завершает первое и начинает лютеиновую (вторую) фазу цикла. Когда яйцеклетка покидает пределы яичника, на месте разрушенного фолликула при участии лютеинизирующего гормона гипофиза, формируется желтое тело. Оно выполняет функцию временной гормональной железы, синтезируя прогестерон. Если оплодотворения не происходит, яйцеклетка погибает, а желтое тело разрушается незадолго до начала очередной менструации.
«Точкой» всех изменений в яичниках служит матка. Согласно фазовым колебаниям уровня гормонов, выстилающей маточную полость эпителий (эндометрий) разрастается и увеличивается в объеме (первая фаза), а затем начинает отделяться от маточной стенки (вторая фаза) и эвакуируется из матки во время менструации.
Чтобы освободиться от отторгнувшегося эндометрия и крови, маточная стенка делает ритмичные сокращения, сила которых определяется количеством скопившегося в ней содержимого. То есть, чем больше крови и тканей в матке, тем сильнее она сокращается. Этим объясняются неприятные ощущения в проекции матки в первые дни менструального кровотечения.
Как же матка узнает, что ей необходимо сокращаться? Когда размеры матки увеличиваются за скопившейся менструальной крови, нервные окончания раздражаются и «сообщают» маточной мускулатуры о необходимости эвакуировать ненужное маточное содержание.
В механизме маточных сокращений большую роль играют простагландины. Эти биологические активные вещества синтезируются клетками организма и стимулируют мускулатуру матки. Если по какой-либо причине концентрация простагландинов в крови возрастает, сила сокращения маточной стенки увеличивается.
При дисменорее деформируется механизм физиологических маточных сокращений. Четкого представления о механизме такого нарушения пока не существует. Наиболее вероятной гипотезой появления дисменореи считается чрезмерная секреция простагландинов в связи с нарушениями в регулирующей цепи «гипоталамус – гипофиз – яичники».
Первичная дисменорея у подростков может быть связана с врожденными пороками развития гениталий: частичной или полной атрезией (заращением) цервикального канала, неправильным положением матки и аномалии ее развития. Во всех других случаях причина дисменореи находится вне половых органов. Так как чаще всего первичная дисменорея не имеет органических причин, ее иногда называют функциональной или спастической.
Кроме механических, в первичной дисменореи могут быть и другие причины, а именно:
– Эндокринные, связанные с гормональной дисфункцией и нарушением синтеза простагаландинов;
– Конституциональные. К ним относится выраженный половой инфантилизм, когда на фоне недоразвития маточной мускулатуры нормальная эвакуация менструальной крови невозможна.
– Психоэмоциональные. Известно, что сильные эмоциональные переживания или депрессии способны повлиять на работу важных центров головного мозга (гипофиз, гипоталамус) и даже изменить болевой порог.
Первичная дисменорея классифицируется на:
– Эссенциальную. Данная разновидность дисменореи не имеет очевидных причин, поэтому иногда считается вариантом индивидуальной нормы. Ее также нередко объясняют повышенной болевой чувствительностью.
– Психогенную. Менструальные боли, связанные с чрезмерной психоэмоциональной лабильностью или астено-вегетативным синдромом. Чувство тревоги и страха перед болью накануне менструации более характерны для вступивших в пубертат девушек или женщин с выраженными психопатиями.
– Спазмогенную, развивающаяся вследствие нарушения процессов сокращения маточной стенки.
Вторичная дисменорея всегда связана с гинекологической патологией. Ее появлению предшествует период нормальной менструальной функции. Чаще ее провоцируют:
– генитальный эндометриоз (внешний или внутренний);
– инфекционно-воспалительные половые болезни ( метроэндометриты , сальпингоофориты );
– миома матки (особенно субмукозная) и полипы матки;
– спаечный процесс в матке или окружающей тазовой полости и другие.
Нечасто источником менструальных болей может быть внутриматочная спираль.
Любая дисменорея требует обследования и адекватной терапии, если такая необходима.
Симптомы и признаки дисменореи
Клиника дисменорее всегда согласуется с причинами ее появления, но при любой этиологии заболевания ведущим остается выраженный болевой синдром. Менструальные боли могут быть умеренными и вполне терпимыми или настолько сильными, что женщина не может вести привычный образ жизни, проводит несколько дней в постели, принимая большие дозы анальгетиков. Боли при дисменорее всегда имеют постоянный характер, они сопровождают каждую менструацию, и их интенсивность иногда нарастает от цикла к циклу. Данный признак помогает отличить дисменорею от единичных эпизодов болезненных месячных .
Кроме боли различной интенсивности дисменорею нередко сопутствуют и другие патологические симптомы. Поскольку они не связаны с гениталиями, их называют системными. Обычно такими являются головная боль (чаще мигрени), головокружение, тошнота, рвота, нарушение сна, повышение температуры. Эмоциональные расстройства проявляются в виде тревожности, плаксивости и различных фобий.
Вторичная дисменорея всегда сопровождается симптомами заболевания, которое ее спровоцировало. Дисменорея способна прогрессировать. Если клиническое течение заболевания длительное время остается неизменной, дисменорею считают компенсированной, а когда интенсивность боли нарастает с каждым предыдущим годом, говорят о декомпенсированной дисменорее.
Интенсивность и продолжительность болевого синдрома служит еще одним важным критерием для диагностики и терапии дисменореи, поэтому принято выделять несколько степеней выраженности боли:
• Легкая, первая степень дисменореи характеризуется слабовыраженными тазовыми болями без серьезных сопутствующих нарушений. Общее самочувствие практически не страдает, прием обезболивающих средств не требуется. Легкая дисменорея напоминает физиологическую менструацию, но в отличие от нее имеет постоянные симптомы, которые могут нарастать со временем. Нередко такая дисменорея не прогрессирует.
• Вторая степень дисменореи классифицируется как умеренная. Боли сопровождают каждую менструацию и требуют приема анальгетиков, так как не позволяют пациенту вести привычный образ жизни. Умеренная дисменорея, кроме боли, отличается появлением других, системных, симптомов. При вторичной дисменорее присоединяется клиника основного заболевания. Данную степень заболевания отличает хороший эффект от приема обезболивающих лекарств.
• Яркая клиника сопровождает третью, самую тяжелую, степень дисменореи. Тазовые боли выражены настолько сильно, что буквально «заключают» пациентку в постель, ограничивая его трудоспособность и любую физическую активность. Ярко выраженные системные симптомы. Тяжелая дисменорея не откликается на самостоятельное медикаментозное лечение, прием анальгетиков облегчения не приносит.
Диагноз дисменорея является результатом длительного диагностического поиска, в него включены:
– Первичный гинекологический прием. Подробная беседа позволяет выяснить возраст, характер менструальной функции и определить время появления болезненных месячных и наличие системных симптомов. В случае первичной дисменореи гинекологический осмотр не выявляет отклонений. Если менструальные боли имеют вторичное происхождение, пальпация матки и придатков выявляет признаки основного заболевания.
– Лабораторная диагностика. Особенно актуальна в поиске причин вторичной дисменореи. Включает исследования на наличие инфекции (мазки и посевы), а также определение гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон и другие).
– Ультразвуковое сканирование. Первичная дисменорея формируется без органических изменений гениталий, поэтому данное обследование наличие патологии не показывает, но в случае вторичной дисменореи оно необходимо для диагностики миомы матки, полипов и других патологий. Также УЗИ позволяет диагностировать некоторые инфекционно-воспалительные процессы тазовой области.
– МРТ, КТ. Дорогостоящие исследования, нечасто применяются при сомнительных результатах УЗИ.
– Энцефалография. Позволяет исключить патологию центральной нервной системы при наличии у пациентки жалоб на сильные головные боли и мигрени.
– Гистероскопия. Проводится нечасто при подозрении на внутриматочные синехии или аденомиоз .
Иногда к диагностическому поиску привлекают смежных специалистов – терапевтов, хирургов, эндокринологов, невропатологов и других.
Если проведено в полном объеме обследование не смогло выявить причину менструальных болей, прибегают к диагностической лапароскопии.
Первичная дисменорея
Симптомы первичной дисменореи появляются у девушек с первыми менструациями (менархе) или в течение последующих двух лет и ассоциируются с установлением регулярного овуляторного цикла. Менструальная боль возникает с первого дня месячных или за 12 часов до их начала.
Дисменорея у подростков практически всегда сопровождается нарушениями менструального цикла. Большинство юных пациенток страдают от симптомов предменструального синдрома . Каждая вторая имеет нейропсихическую, а каждая пятая – цефалгическую или кризовую форму.
Также первичная дисменорея у девушек сочетается с системными заболеваниями: вегето-сосудистой дистонией , дискинезией желчевыводящий путей, пролапсом митрального клапана , миопией, сколиоз, плоскостопие. Ожидание очередной болезненной менструации вызывает эмоциональный дискомфорт, отражается на общем самочувствии и нарушает привычный жизненный ритм.
Все сопровождающие первичную дисменорею системные нарушения можно условно разделить на:
– Вегетативные. Девушек беспокоят головные боли (мигрени), повышение температуры с ознобом, усиленная потливость, слабость, сердцебиение и кардиальные боли, дисфункция кишечника и мочевого пузыря. Может появиться рвота, судороги, изменения артериального давления (повышение или снижение). Некоторые пациентки накануне менструации отмечают увеличение массы тела вследствие задержки жидкости в тканях, заметны отеки на лице и/или конечностях. При тяжелой дисменорее отмечаются обмороки.
– Психоэмоциональные. Присущи девушкам с астеническим телосложением и психопатическим типом личности. Во время менструации у таких пациенток появляется «ком в горле», одышка или приступы удушья. Девушки становятся раздражительными и даже агрессивными, плохо спят, испытывают немотивированную тревогу, страх, апатию.
При осмотре девушек с первичной дисменореей выявляются изменения кожных покровов: бледность; сосудистые сетки, проступающие через тонкую кожу; внутрикожные разрывы и растяжения (стрии). Могут также отмечаться нарушения осанки ( кифоз , лордоз, сколиоз), плоскостопие.
Поскольку причина первичной дисменореи, помимо пороков развития гениталий, находится вне половой сферы, необходимо найти заболевание, которое скрывается за менструальными болями.
Вторичная дисменорея
Менструальные боли вторичной природы всегда связаны с каким-либо гинекологическим недугом, поэтому вторичная дисменорея является не самостоятельным диагнозом, а симптомом того заболевания, которое ее спровоцировало.
Самой распространенной причиной вторичной дисменореи считается эндометриоз – сложная гормональнозависимая патология. Суть заболевания состоит в патологическом развитии тканей эндометрия вне зоны его нормального расположения. Эндометриоз поражает яичники, тазовые органы, брюшину, в отдельных случаях он диагностируется далеко за пределами тазовых органов, например в легких или на коже. При эндометриозе матки (аденомиозе) патологические очаги обнаруживаются в толще мышечной стенки. Попадая в «неположенные» места, участки эндометрия функционируют согласно своему назначению, имитируя нормальную менструацию: они разрастаются, а затем отторгаются с выделением небольшого количества крови.
При эндометриозе менструальные боли чаще ноющие, иррадиируют в поясничную зону, крестец и/или прямую кишку, реже они бывают очень сильными, сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, обмороками и/или имитирующие приступ «острого живота». Для эндометриоза характерно начало боли за несколько дней (5-7) до начала очередной менструации, до 2 – 3-го дня месячных они имеют максимальную интенсивность, а затем постепенно стихают и проходят окончательно только к середине цикла.
Кроме боли эндометриоз провоцирует более обильные месячные , причем объем менструальной кровопотери с годами растет. Также заболевание характеризуется длительными мажущими коричневыми выделениями до и сразу после окончания месячных.
Вторичная дисменорея также является симптомом миомы матки. Особенно часто болезненные месячные провоцирует субмукозный (подслизистый) миоматозный узел . Присутствие миомы в маточной стенки не позволяет ей правильно сокращаться во время менструации. Кроме этого, когда в матке присутствует большой по размерам миоматозный узел, она воспринимает его как инородного тела и пытается получить с помощью более сильных сокращений.
Воспалительные процессы в малом тазу также нередко провоцируют вторичную дисменорею. На фоне выраженного воспаления в тазовой полости появляется воспалительный экссудат. Его сначала жидкая консистенция со временем меняется – он становится более вязким, плотным, образует тяжи (спайки) и «склеивает» расположенные рядом ткани и тазовые органы, подтягивая их друг к другу. Спайки ограничивают нормальную подвижность половых органов и мешают им правильно функционировать, провоцируя тазовые боли. Отличительной особенностью болевого синдрома при спаечном процессе в тазовой области являются постоянные ноющие боли, которые усиливаются во время менструации, но не проходят после ее окончания.
Причин во вторичной дисменореи может быть очень много, однако она всегда сочетается с клиникой другого заболевания, при котором появилась.
Лечение дисменореи
Поскольку вторичная дисменорея является всего лишь одним из симптомов какого – либо гинекологического заболевания, говорить о ее изолированном лечении нецелесообразно. Лечение вторичной дисменореи осуществляется параллельно терапии основного заболевания. Обычные обезболивающие препараты при дисменорее вторичного генеза хорошо справляются с менструальными болями, а все другие средства направлены на терапию их причины.
Так как в структуре гинекологической заболеваемости девочек подросткового периода первичная дисменорея занимает прочное лидирующее положение, переоценить значимость лечения данной патологии невозможно. Согласно данным различных мировых источников частота подростковой дисменореи варьирует от 5 до 90%. Следует отметить, что первичная дисменорея в большинстве случаев указывает на серьезные нарушения в функционировании нервной, обменной, эндокринной и психологической сферах. Так, почти у 80% девушек болевой приступ сочетается с рвотой, у 70% – с диареей. Каждая пятая указывает на наличие выраженных головной боли и головокружения, иногда (15%) провоцируют обморок.
Лечение первичной дисменореи зависит от тяжести выраженности болевого синдрома. Медикаментозные препараты при дисменорее первой, легкой, степени нередко не используются, так как менструальные боли незначительные по силе. Обычно при легкой дисменорее без сопутствующего нарушения менструального цикла обращают внимание на образ жизни девушки и ее психоэмоциональный статус. Избавить пациентку от дисменореи первой степени возможно с помощью несложных изменений образа жизни и питания. Также возможно длительное и непрерывное использование антиоксидантов (чаще витамин Е) для профилактики вегетативных и обменных нарушений.
Среди наиболее популярных причин первичной дисменореи лидирует нарушение синтеза простагландинов. Поэтому наиболее часто применяются лечебные препараты при первичной дисменорее – нестероидные противовоспалительные средства. Они способны подавлять избыточную секрецию простагландинов и снимать менструальную боль. Чаще используются Аспирин, Ибупрофен, Нимесулид, Напроксен и подобные. Данные лекарства назначают на период активных менструальных болей согласно указанной врачом дозировки. При выраженных болях можно использовать профилактически за три дня до начала очередных месячных.
Доказано, что у многих имеют симптомы первичной дисменореи девушек является дефицит магния в организме он участвует в передаче нервных импульсов и сокращении гладкой мускулатуры (в частности, маточной). Поэтому к терапии присоединяют препараты на основе солей магния: Магне – В6 и его аналоги.
Перед началом терапии первичной дисменореи всегда исследуется состояние гормональной функции пациентки. Нередко первичная дисменорея у девушек сочетается с гормональной дисфункцией в сочетании с недостаточностью лютеиновой фазы. Чтобы скорректировать менструальный цикл, определяют уровень базовых гормонов.
Если дисменорея легкой и средней степени сопровождается признаками недостаточности лютеиновой фазы при нормальном уровне эстрогенов (эстрадиола), вторую фазу цикла «усиливают» гестагенными (препараты прогестерона).
Тяжелая форма первичной дисменореи на фоне избыточной секреции эстрадиола лечится монофазными гормональными препаратами (Логест, Линдинет и подобные).
В терапии первичной дисменореи должны присутствовать и немедикаментозные методы лечения: полноценное питание, правильное распределение физической и умственной нагрузки, устранение стрессовых ситуаций и другие.
Возможно использование физиотерапии: электрофорез, иглорефлексотерапия, тепло на живот.
К сожалению, даже самая квалифицированная терапия не всегда справляется с симптомами дисменореи. Стойкая, не поддающаяся консервативному лечению тяжелая дисменорея, а также дисменорея на фоне пороков развития гениталий требуют проведения лапароскопии.
Источник: