Эндокардит – это, известное еще с древности, заболевание внутренней соединительнотканной оболочки сердца, вызванное инфекционным или аутоиммунным агентом. На сегодняшний день эндокардит излечивается плохо и перерастает в серьезные осложнения. Даже после использования новейших методов лечения, частота рецидивов эндокардита приближается к 10%. Часто приносят большие осложнения неприятности, чем само заболевание. Пороки сердца, которые образуются впоследствии, неизлечимые и постоянно дают о себе знать, тем самым лишая возможности работать и снижая уровень жизни. Локализация поражения эндокарда разная: страдает как клапанный аппарат, так и пристеночные оболочка. Коварство эндокардита заключается в отсутствии субъективных проявлений, а при их несвоевременном диагностировании заболевания переходит в осложненную форму.
Эндокардит причины
Возникновения эндокардита провоцируют инфекционные и неинфекционные агенты, от чего и зависит вид данного заболевания.
Инфекционный эндокардит бывает бактериальных, вирусных, грибковых. Подавляющее большинство эндокардитов имеют бактериальную природу. Бактерии попадают в кровь из гнойничковых высыпаний, с миндалин, кариозных зубов, дыхательной, мочевой и репродуктивной систем, а также при протезировании клапанов.
Неинфекционный эндокардит развивается чаще всего при воздействии антител к собственным тканям. Аутоиммунные антитела, образующиеся в организме в результате ревматической атаки, а также при аутоиммунных заболеваниях, вызывают в подавляющем большинстве случаев формирование асептического эндокардита и впоследствии клапанных пороков сердца. Иногда травма сердца провоцирует возникновение эндокардита.
Ревматизм – заболевание соединительной ткани аллергической природы, которое возникает после ангины, вызванного зеленящим стрептококком, и может вызвать воспаление эндокарда. Ангины у 03-3% случаев заканчиваются ревматической атакой. Стрептококк продуцирует М-белок, который вызывает аутоиммунную реакцию организма на соединительную ткань. Непосредственного участия стрептококк в воспалении не принимает, симптомы заболевания развиваются после лечения ангины.
Эндокардит у детей заслуживает отдельного внимания. Он бывает врожденным и приобретенным. Врожденный эндокардит вызывается из-за инфекций, которыми во время беременности болела мать. Причины приобретенного эндокардита у детей соответствуют таковым у взрослых.
Эндокардит симптомы
К неспецифических признаков эндокардита относятся лихорадка, озноб, усталость, лихорадка более 38?С, боль в суставах, снижение массы тела. Иногда эти симптомы могут носить стертый характер и не проявляться у пожилых. Характерными признаками могут быть – теплая сухая кожа, увеличение селезенки.
К специфическим симптомам инфекционного эндокардита относятся шумы сердца и сердечная недостаточность, а также признаки эмболии. Характер шума зависит от пораженного клапана. Наличие неврологической симптоматики говорит об эмболии головного мозга. Могут иметь место ишемии конечностей и органов брюшной полости. Кровоизлияния в кожу дают геморрагическую сыпь в виде петехии , подногтевых кровоизлияний, узелков Ослера (узелки на ладонной стороне пальцев), язв Джейнвея (болезненные язвы на ладонях и подошвах).
В результате инфекционного эндокардита формируются пороки сердца. Аортальный стеноз может возникнуть при разрастании вегетаций в области клапана. Проявляется он на поздних стадиях эндокардита, так как левый желудочек хорошо компенсирует недостаточность функции. Пациент жалуется на одышку и непереносимость физической нагрузки, на сжимающие боли за грудиной. Иногда при нагрузке случается потеря сознания. Кожа у такого больного бледная, пульс медленный, артериальное давление снижено.
Аортальная недостаточность чаще связана с инфекционным эндокардитом. Больной жалуется на сердцебиение, особенно в положении лежа на левом боку, быструю утомляемость, одышку. Позже начинают проявляться отеки на ногах, увеличивается печень, что свидетельствует о формировании сердечной недостаточности. Пульс быстрый. Диастолическое давление резко снижено, иногда даже до нуля.
Митральный стеноз при инфекционном эндокардите не формируется. Митральная недостаточность проявляется одышкой при нагрузке и в покое, осиплостью голоса в результате сдавления нерва, отвечающего за голос, левым предсердием, кашлем, кровохарканьем, отеками, синюшностью губ.
Поражения трехстворчатого клапана характерно для наркоманов с инъекционным способом введения наркотиков. Недостаточность проявляется одышкой, утомляемостью, ощущением пульсации шейных сосудов, чувством тяжести в области печени, желтушность кожи и слизистых оболочек, синюшностью ( цианоз ) конечностей. Стеноз характеризуется аритмией , цианозом конечностей, желтушность кожи. Печень увеличена, шейные вены набухают.
Патология клапана легочной артерии проявляется в виде относительной недостаточности и часто остается бессимптомной.
Ревматическому эндокардиту предшествует стрептококковая ангина . Системные проявления ревматизма могут сопровождать ревмокардит, а могут отсутствовать. При этом отмечаются сердечные шумы, расширение границ сердца, аритмии, застойная сердечная недостаточность.
Ревматические пороки сердца формируются в следующей последовательности: недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, аортальная недостаточность, аортальный стеноз. Трехстворчатый клапан страдает крайне редко. Все жизни происходит прогрессирование клапанных пороков, не зависимо от обострения или ремиссии. Появляется и прогрессирует сердечная недостаточность, которая может проявляться приступами удушья и кровохарканье.
Отложения на поврежденных клапанах со временем отрываются и приводят к эмболическим осложнениям. В результате образуются ишемии и инфаркты селезенки, нижних конечностей, кишечника, что приводит к экстренному хирургическому вмешательству.
Симптомы детского эндокардита: выраженная общая интоксикация в виде озноба, ночных потов, лихорадки, ломоты в теле, суставных болей. Характерен быстрый переход в генерализованному процессу. В остальном симптоматика схожа с взрослой.
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит является воспалительным заболеванием эндокарда инфекционной природы, при котором поражается преимущественно клапанный аппарат сердца, реже – пристеночный эндокард и протезированные клапаны.
Инфекционный эндокардит диагностируется у каждого тысячного госпитализированного пациента. У «современного» инфекционного эндокардита является ряд особенностей: все чаще данным заболеванием болеют люди старше 50 лет и инъекционные наркоманы. Из-за частого применения в настоящее время катетеры для крупных сосудов, инфекционный агент относится к группе внутрибольничных инфекций. Частота осложнений остается высокой даже при адекватном лечении; все реже инфекционный эндокардит возникает на ревматически измененных клапанах.
Старая классификация разделяла инфекционный эндокардит острый и подострый. Согласно этой классификации, острый эндокардит сопровождает септический процесс и протекает стремительно, чаще поражает неповрежденный клапаны. Подострый эндокардит имеет более затяжной характер в результате длительного инфекционного процесса и ослабление иммунной системы.
Современная классификация включает в себя следующие критерии:
1) активность: активный/заживленный;
2) рецидивирование: поворотный (повторяется в течение года после лечения) /персистирующий;
3) достоверность диагноза: определенный/подозреваемый/возможен;
4) возбудитель;
5) область поражения: аортальный, митральный клапан и т.д.;
6) особые обстоятельства: эндокардит протеза, кардиостимулятора.
Возникновения инфекционного эндокардита начинается с повреждения клапанного или пристеночного эндокарда. К поврежденному участку прикрепляются компоненты крови, которые создают субстрат для размножения бактерий, которые циркулируют в крови. После этого происходит их размножение и формирование так называемых вегетаций. Вегетации представляют собой образование, которое состоит из тромбоцитов, фибрина, бактерий, лейкоцитов и обрывков ткани эндокарда. Их размер может варьироваться. Естественно, что такое образование мешает току крови или препятствует полному смыканию клапана. Таким образом формируется порок. Инфекционный агент кроме вегетаций, может непосредственно повреждать эндокард, образуя язвы и абсцессы.
Большой риск образования инфекционного эндокардита возникает при протезировании клапанов, установка кардиостимулятора и катетеризации камер сердца. В области швов и контакта с эндокарда инородным телом создаются соответствующие уязика для формирования вегетаций.
Тяжелым осложнением является отрыв вегетации и попадания его в кровяное русло. Это приведет к эмболии сосудов, калибр которых зависит от размера вегетации. Таким образом, происходит попадание большого количества бактерий или грибков в другие органы и формирования там хронических очагов воспаления.
Возбудителями инфекционного эндокардита являются бактерии, простейшие (например, риккетсии), вирусы, грибы.
Для постановки диагноза используются специальные критерии. Диагноз инфекционного эндокардита выставляется при наличии двух больших, одного большого и трех малых, или пяти малых признаков. Большие признаки: обнаружение возбудителя в крови, наличие вегетаций при Эхокг, образование порока. Малые признаки: склонность, лихорадка 38?С, эмболические осложнения, положительный посев, серологические признаки.
Основным методом исследования эндокардита является Эхокг. С помощью него визуализируются вегетации, клапаны, направление тока крови. Обратный ток крови, или регургитация, наблюдается при далеко зашедшем заболевании.
Отдельно следует отметить особенности инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов. Чаще всего наблюдается смешанная инфекционная природа, снижение иммунитета и частое инфицирование ВИЧ.
Бактериальный эндокардит
Наиболее распространенной формой инфекционного эндокардита является бактериальный. Чаще всего возбудителями данной формы являются стрептококки – до 80% посевов. Стафилококки составляют 25%, в том числе 23% приходится на золотистый стафилококк. Энтерококки обнаруживаются в 18% случаев. Грамотрицательные аэробы встречаются в посевах меньше, чем в 5% случаев.
Особенностью бактериального эндокардита служат входные ворота, которые представляют очаг воспаления. Часто заболевание сопровождается сепсиса, особенно это характерно для острого течения.
Септический эндокардит
Самый опасный и быстротечный вариант эндокардита – септический. В старой классификации он назывался острым эндокардитом. Чаще всего причиной его возникновения служат оперативные вмешательства на сердце, катетеризация камер сердца, протезирование. 10% всех операций на сердце осложняется эндокардитом. Период возникновения осложнения – 14-30 сутки. В этом случае возбудителями являются внутрибольничные штаммы. В подавляющем большинстве случаев в посеве обнаруживаются стафилококки, синегнойные палочки и грибы.
Основным сопутствующим явлением септического эндокардита является циркуляция возбудителя в крови. Она носит цикличный характер, поэтому отрицательный результат посева не говорит об отсутствии бактериемии. Брать кровь на посев нужно многократно, и лучше всего до начала терапии антибиотиками и не менее пяти раз.
Но попадания микроорганизмов в операционную рану не достаточно для возникновения эндокардита. Неотъемлемым фактором является снижение реактивных свойств организма.
Большое значение в развитии эндокардита имеет местное повреждение тканей. На поврежденный участок прикрепляются тромбоциты и фибрин, а впоследствии и микроорганизмы.
Очень тяжелое течение у пациентов с эндокардитом, вызванным синегнойной палочкой. У таких больных высокий процент летальности. Разрушение клапанного аппарата происходит очень быстро и плохо поддается лечению. Эндокардит, вызванный кишечной палочкой, более благоприятный, лучше поддается антибиотикотерапии.
Грибковый сепсис возникает при угнетенной реактивности организма и при длительном употреблении антибиотиков. Поражения клапанного аппарата при этом виде патологии более грубые. Частота встречаемости – 2-4% всех случаев эндокардита.
Возможно появление септического эндокардита на ревматически измененных клапанах. В этом случае эндокардиту предшествует бактериемия. Сепсис и ревмокардит часто имеют схожие симптомы.
Особенность клинических проявлений септического эндокардита заключается в том, что на фоне сепсиса с выраженной общей интоксикацией прогрессируют сердечные шумы. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов 20-25 мм в час. В моче появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, белок. При неэффективном лечении, в патологический процесс вовлекаются все органы. Развиваются почечная, дыхательная, сердечная недостаточность.
Подострый эндокардит имеет более сглаженную симптоматику и благоприятное течение. Послеоперационные осложнения возникают постепенно. Чаще всего возбудителем является стрептококк, который обитает в полости рта и глотки. Заселение возбудителя происходит уже измененные клапаны в результате ревмокардита, сифилитического поражения, врожденных пороков.
Симптоматика носит волнообразный характер и появляется на 2-3 сутки после оперативного вмешательства. Отмечается температура до 39?С, озноб, боли в мышцах, распирание за грудиной, увеличение селезенки, обильное потоотделение. Протекает такой вариант болезни без гнойных метастазов в другие ткани.
В зависимости от характера течения подострого эндокардита, можно выделить несколько вариантов: первый – с длительной лихорадкой и эмболическими осложнениями, который приведет к смерти через несколько месяцев, второй – амбулаторный тип, что протекает без лихорадки. В зависимости от ведущего симптома выделяют анемический, спленомегалический, гепато-спленомегалический, нефритический и другие варианты.
Эндокардит лечение
Принципы лечения. На первое место в терапевтическом лечении инфекционного эндокардита выходит антибиотикотерапия. Прежде чем назначить тот или иной антибиотик, необходимо провести бактериологическое исследование крови. Но нужно помнить, что в 10% случаев посев приходит с отрицательным результатом. В таком случае антибиотикотерапию назначают эмпирически.
Гентамицин применяется в дозе 1мг/кг в/в каждые 8 ч, при этом следует постоянно контролировать концентрацию препарата в крови. Стрептомицин – 75 мг/кг в/в каждые 12 час. Применение аминогликозидов сопряжено с определенным риском для печени, почек, поэтому при наличии печеночной, почечной недостаточности следует ограничить эти препараты.
Ванкомицин – представитель гликопептидов. Его дозирования при нормальной функции печени составляет 1г каждые 12 часов в/в. Обязательно мониторирование концентрации препарата в крови. Уровень содержания не должен превышать 20 мг/л.
Тейкопланин вводится в дозе 10 мг/кг каждые 12 час. Концентрация препарата в крови на период лечения должна быть не ниже 20 мг/л.
Такие антибиотика пенициллинового ряда как Ампициллин и Амоксициллин следует вводить в/в по 2 г каждые 6 часов, так как период их действия очень короткий. При сниженной функции почек следует корректировать дозы.
Нужно помнить, что в настоящее время много людей имеют аллергию на антибиотики пенициллинового ряда. В таких случаях следует назначать Цефтриаксон 2 гр в/в 1 г в день.
Когда эндокардит быстро прогрессирует и ждать результатов посева нет времени, то прибегают к эмпирической антибиотикотерапии. Если пациент в тяжелом состоянии, что характерно для сепсиса, то следует назначать Флуклоксациллин по 8-12ч в день на 6 мелких доз и Гентамицин 1мг/кг в день.
При менее тяжелом течении эндокардита рекомендуется Пенициллин и Гентамицин. При наличии протезированного клапана или кардиостимулятора назначаются Ванкомицин в дозе 1 г каждые 12 часов и Рифампицин – 300-600 мг каждые 12 часов внутрь.
Продолжительность антибиотикотерапии должна составлять минимум 4 недели, а при длительном процессе – 6 недель.
Стафилококковый эндокардит лечится после проверки на чувствительность к антибиотику. При выявлении митицилин-чувствительных штаммов назначают Флуклоксациллин – 2м каждые 6 ч. в/в. Применение в этом случае Гентамицина необязательно. Митицилин-резистентные штаммы требуют назначения Ванкомицина в дозе 1 г каждые 12 часов. и Рифампицина 300-600 мг каждые 12 часов внутрь.
Если стафилококковый эндокардит развился на фоне протезированного клапана, то схема лечения такая: Флуклоксациллин – 2м каждые 6 ч. в/в (или Ванкомицин – 1 г каждые 12 ч в/в) и Рифампицин – 300-600 мг каждые 12 часов. Возможно также такая схема: Гентамицин 1мг/кг каждые 8 ч. в/в, или Фузидат натрия – 500 мг каждые 8 часов внутрь.
Стрептококковый эндокардит часто резистентный к пенициллину, поэтому обязательна проба на чувствительность к данной группе препаратов. Лучше всего подходит для лечения сочетание пенициллинов и аминогликозидов. Пенициллин в дозе 15 г каждые 6 ч в течение 4 недель, сочетая его с Гентамицином 1мг/кг каждые 8 ч. в течение первых 2-х недель.
Пневмококковый эндокардит требует лечения Ванкомицином-1г каждые 12 часов или Цефтриаксоном.
При клапанном стрептококковом эндокардите назначают шестинедельный курс Пенициллина с двухнедельным курсом Гентамицина. При аллергической реакции на пенициллиновый ряд, следует назначать четырехнедельный курс Ванкомицина с Гентамицином в течение первых двух недель.
Энтерококковый эндокардит с чувствительностью к пенициллинам лечится по следующей схеме: Апициллин – 2г каждые 4 ч. в/в и Стрептомицин – 75 мг/кг каждые 12 часов в/м. При аллергической реакции на пенициллин применяют Ванкомицин – 1 г каждые 12 ч в/в и Стрептомицин – 75 мг/кг каждые 12 ч в/м. Альтернативная схема: Тейкопланин – 10мг/кг каждые 24 часа в/в и Стрептомицин 75 мг/кг каждые 12 час.
Эндокардиты, вызванные грамотрицательными бактериями, нужно лечить Ампициллином – 2г каждые 6 часов и Гентамицином-1мг/кг каждые 8 ч. первые две недели. При резистентности к ампицилину, назначают цефалоспорины.
Грибковый эндокардит очень трудно поддается лечению. Поэтому часто прибегают к оперативному вмешательству. Применение препаратов иногда может быть пожизненным. Амфотерицин В – 1мг/кг в день и Флуцитозина 100 мг/кг в день. Или Флуконазол – 400 г каждые 12 часов внутрь. Или Каспофунгин 70 мг в качестве нагрузочной дозы, затем по 50 мг 1 р. в день. После лечения медикаментами, при грибковом эндокардите применяют операцию, так как необходимо избавиться от вегетаций, который достигают больших размеров.
Хирургическое лечение также очень актуально при эндокардитах. Около 30% случаев инфекционного эндокардита требующих оперативного лечения. Протезирование и восстановительное лечение продлевают жизнь и улучшают ее качество. К данного вида лечения существуют строгие абсолютные показания: не поддающаяся медикаментозному лечению сердечная недостаточность, частичный отрыв каркасного кольца, неэффективность антибактериальной терапии, эндокардит протезированного клапана после полного курса лечения, повторяющиеся эмболии. Относительные показания: образование абсцесса, эндокардит вызванный золотистым стафилококком, рецидив болезни после полного курса лечения, эндокардит с отрицательными результатами посевов и продолжается более 10 дней лихорадкой, наличие крупных вегетаций.
Важным этапом в лечении эндокардита является дренирование имеющихся очагов инфекции.
Лечение ревматического эндокардита во много сводится к симптоматическому. При тяжелых поражениях сердца назначают Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в день внутрь. Лечение следует продолжать, пока не прекратятся клинические проявления или лабораторные признаки активности процесса. Антибактериальная терапия – Пенициллин по 250000 ЕД в/м по 5-6 раз в сетки в течение 10-ти дней с последующим обязательным переходом на профилактическую схему. Антибиотики не влияют на течение заболевания, но способствуют санации очагов инфекции. Аспирин в дозе 06-09 г каждые 4 ч. назначается при полиартритах, но и при кардите снижает воспаление. Больные с тяжелым течением эндокардита длительное время принимают Делагил по 025 гр в день или Плаквинил по 02 гр в день.
Для лечения сердечной недостаточности, которая часто сопровождает эндокардит, необходим комплексный подход. Умеренная физическая нагрузка благоприятно влияет на пациентов. Физические упражнения рассчитываются для каждого индивидуально в зависимости от функционального класса больного. Сигналом к прекращению тренировки служит изменение самочувствия, повышение АД, чрезмерное учащение пульса.
Диета для пациентов с эндокардитом должна ограничивать поступление в организм поваренной соли и жидкости. Пища должна быть калорийной, с обязательным включением белков и витаминов.
Сердечная недостаточность требует применения медикаментозного лечения. Диуретики назначаются для того, чтобы разгрузить сердце. Гипотиазид в начальной дозе 25-50 мг на день. При тяжелых стадиях заболевания применяют Фуросемид – 20-40мг начальная доза 400 мг максимальная доза. Сердечные гликозиды повышают силу сердечных сокращений. Дигоксин в начальной дозе 025-0375 мг/сутки. в течение 5-7 дней, затем поддерживающая доза 0125-025 мг в день. Ингибиторы аденозинпревращающего фермента применяются по следующей схеме: Каптоприл в начальной дозе 625-125мг, потом каждые 3-7 дней следует удваивать дозу до 150 мг. Бета-блокаторы: Бисопролол – 125 мг в день начальная доза, удваивать каждые 2-4 недели до появления побочных эффектов.
Профилактика эндокардита
Для профилактики эндокардита необходима тщательная санация очагов инфекции, периодические осмотры и лечение у стоматолога, прием антибиотиков после различных оперативных вмешательств, даже небольшого объема. Особенно важна антибиотикотерапия у пациентов, которые перенесли операцию на сердце. Нелеченные ангины вызывают повышенную настороженность и при обнаружении требуют немедленного лечения.
Группы риска нуждаются в постоянном профилактическом обследовании, проведении Эхокг, ЭКГ. Группа риска формируется из пациентов с ослабленной реактивности организма, врожденными и приобретенными пороками сердца, почечной недостаточностью, аутоиммунными заболеваниями, больные ВИЧ, инъекционные наркоманы.
Перед любым оперативным вмешательством необходимо лечение назального стафилококка, кожных гнойничковых высыпаний. При использовании внутривенных катетеров, обеспечить за ними надлежащий уход.
Отдельное внимание нужно уделить профилактике ревматического эндокардита. Она делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика ревматического эндокардита – раннее лечение стрептококков носоглотки. В схему первичной профилактики входит однократное в/м введение Бициллина-3 в дозе 600000 ЕД – для детей, и Бициллин-5 в дозе 15 млн ЕД – для взрослых. При профилактике с помощью Феноксиметилпенициллин дозы назначаются следующим образом: детям – 250000 ЕД 3 р. в день, взрослым – по 500000 ЕД 3 раза в день протяженностью 10 дней.
Вторичная профилактика ревматического эндокардита – это применение Бициллина-5 после атак ревматизма за 15 млн ЕД 1 р. через каждые 3 недели в/м в течение 5-ти лет. При аллергии к бета-лактамам назначается Эритромицин в дозе 250 мг 2 р.
Источник: