Склерокистоз яичников – это гинекологическое и эндокринное заболевание, представленное увеличением яичников за счет образовавшихся в них маленьких кист. Склерокистозно перерожденными принято считать яичники, в которых формируется много кистозных образований размером от маленькой семечки до спелой черешни. За счет образований они увеличиваются в размере, и на поверхности образуется оболочки непроницаемы. Перерождения происходят, как правило, с двумя яичниками.
Склерокистоз яичников является патологией не только структуры, но и функции яичников, первостепенными показателями которой является постоянное отсутствие овуляции (хроническая ановуляция ) и гиперандрогения – превышает норму содержание половых гормонов мужчин в женщин.
Склерокистоз яичников и беременность является одним из важнейших вопросов, обсуждаемых на врачебных конференциях. Операция при склерокистозе яичников занимает ведущее место в центрах репродоктологии. Впервые эта болезнь была описана учеными по фамилии Штейн и Левенталь в 1935 году.
Причины склерокистоза яичников
По статистическим данным 35% пациенток находятся на учете с данным диагнозом у гинеколога-эндокринолога. 78% женщин со склерокистозом яичников зафиксированы в структуре эндокринного бесплодия. К сожалению однозначного мнения о причинах возникновения склерокистоза нет.
Существует множество точек зрения относительно механизма возникновения склерокистозного перерождения яичников. Одной из главных теорий было суждение о нарушении цирхориального ритма секреции люлиберина – гормона, стимулирующего и освобождает фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, одни из главных регуляторов менструального цикла. Согласно теории, выброс люлиберина характеризуется высокой силой и хаотичностью, что в свою очередь приводит к повышенной секреции лютеинизирующего гормона, отвечающего за стимуляцию секреции эстрогенов и его пиковое повышение служит инициацией овуляции. Все это происходит при относительно низком фолликулостимулирующем гормоне, который блокирует ингибин – гормон, служащий, как бы регулятором секреции фолликулостимулирующего гормона. Под действием лютеинизирующего гормона происходит возбуждение и гиперплазия, так называемых клеток теки и стромы яичников, в которых вырабатываются мужские гормоны андрогены, что приводит к их увеличению. В результате мы получаем кожные проявления андрогенизации, отсутствие овуляции и нарушения ритма менструаций. Рост андрогенов ведет к прямопропорциональному росту синтеза эстрогенов из жировой ткани. В итоге это приводит к ожирению.
Всего 30 – 35 лет назад был предложен абсолютно новый подход в спорах по поводу механизма возникновения склерокистоза яичников. Главную роль в этом отдали инсулинорезистентности – снижение переработки глюкозы приводит к компенсаторном повышению инсулина, способствует усилению выработки лютеинизирующего гормона, вследствие чего повышается продукция андрогенов в клетках теки и стромы, что, как уже было отмечено выше, приводит к гиперандрогении.
Существует мнение, что причина склерокистоза яичников кроется в повышенной продукции фолликулостимулирующего гормона, вырабатываемого передней долей гипофиза. Этот гормон отвечает за рост фолликула в яичнике, который должен достичь зрелого состояния, в середине цикла прорваться и выпустить яйцеклетку в свободное плавание. Остальные «пузыри» перезревают и перестают работать. Если же фолликулостимулирующего гормона в избытке, то образуется большое количество незрелых фолликулов, в которых зреют яйцеклетки. Они заполняются жидкостью и становятся множеством мелких кист покрытые прочной оболочкой.
Известны случаи семейных заболеваний склерокистозом яичников. Это послужило помоста в молекулярной биологии для поиска дефектов генов, отвечающих за этот сложный процесс. Настоящее время склерокистоз рассматривают как многофакторное заболевание, в котором не последнюю роль играет генетическое отклонение, вызывающее запуск цитохрома Р-450 и стероидогенез в яичниках, именуемый наследственной ферментопатией .
Ученые ищут причину возникновения склерокистозных яичников, так как это является одной из ведущих причин бесплодия. Основной группой риска являются девушки, начиная с периода полового созревания и молодые нерожавшие женщины.
Симптомы склерокистоза яичников
Симптомы склерокистоза яичников могут проявиться в любое время. Могут развиться в пубертатном возрасте, тогда красные дни календаря у девочки могут опоздать или вовсе не прийти. Основным симптомом склерокистоза яичников являются сбои менструального цикла по принципу олигоменореи (приход менструации с интервалом более 40 дней) и аменореи (отсутствие менструации). Сбой регулярности цикла начинается с менархе – первой менструации и не имеет тенденции к возвращению в нормальное состояние. У 15% девушек сбой регулярного цикла происходит по принципу дисфункционального маточного кровотечения – это кровотечения из полости матки, не связанное с анатомическими изменениями в половых органах. Для колебания менструального цикла при склерокистозе яичников характерны длительная задержка менструации. Длительные кровотечения наблюдаются в единичных случаях.
Молодая женщина, которая планирует первую беременность может лицом к лицу столкнуться со склерокистозом яичников. Ведь ее попытки не будут увенчаны успехом. В таком случае будет выставлен диагноз первичного ановуляторного бесплодия, обусловленного отсутствием овуляции и беременностей в анамнезе. Это одно из отличий со схожей симптоматикой надпочечниковой гиперандрогенией – врожденным расстройством функциональности коры надпочечников. При наличии этой патологии беременность возможна, но существует большой процент ее невынашивания.
Также склерокистоз яичников проявляется гирсутизм различной степени выраженности. Гирсутизм – это избыточный рост волосяного покрова на лице и теле женщины по андрогенному (мужскому) типу. Нужно проводить четкую границу в диагностике склерокистоза яичников и надпочечниковой гиперандрогении, что оказывается адреногенитального синдрома (АГС). Таким образом, при склерокистозе яичников гирсутизм развивается по нарастающей, с периода менархе – первой менструации, а при АГС гирсутизм развивается до появления менархе, с момента запуска гормоносекреции надпочечников в фазу полового созревания, что сопровождается их созреванием и повышенной функцией ними андрогенов в возрасте 6-7 лет.
У прекрасного пола с склерокистозом яичников в 70% случаев отмечается повышение массы тела ІІ-ІІІ степени ожирения .
Патологии развития молочных желез не наблюдается. У каждой третьей пациентки с склерокистозом яичников сопутствующим заболеванием является фиброкистозная мастопатия – доброкачественное поражение молочной железы, которое развивается на фоне постоянно повышенных эстрогенов и хроническом отсутствии овуляции.
Еще одним из основных симптомов является инсулинорезистентность – это игнорирование инсулина тканями, которые в норме чувствительны к этому гормону, а также выработка повышенное содержание инсулина, что в свою очередь приводит к усилению продукции андрогенов.
В лабораторных показателях липидограммы – это анализ крови, который показывает состояние липидного (жирового) обмена в организме, будет выявлена дислипидемия-нарушение обмена холестерина и других жиров, изменение их количественного соотношения в крови. Повышается концентрация свободного биологически активного холестерина.
Лечение склерокистоза яичников
В настоящее время существует два современных способа лечения: консервативный метод (гормональная терапия) и хирургические операции при склерокистозе яичников.
Окончательный диагноз склерокистоз яичников ставится при наличии следующих данных:
1. Своевременный возраст появления первой менструации (менархи) обычно фиксируется в возрасте 12-13 лет;
2. Сбой менструального цикла с периода первой менструации, в основном по типу олигоменореи (менструация приходит более чем через 40 дней), иногда по типу аменореи (отсутствия менструации совсем);
3. Гирсутизм и ожирение с периода появления первой менструации наблюдается у половины пациенток;
4. Первичное бесплодие (отсутствие беременности в репродуктивном возрасте в течение одного года, при наличии регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции, а так же за отсутствием в анамнезе абортов и родов);
5. Хроническая ановуляция – постоянное отсутствие овуляции;
6. Увеличение размера яичников по данным трансвагинальной эхографии (сканирование с использованием высокочастотного датчика, который вводится во влагалище);
7. Увеличение концентрации ЛГ и отношение количества ЛГ/ФСГ равной более чем 25.
Целью консервативного лечения склерокистоза яичников является восстановление нормальных овуляторных циклов. При наличии любой степени ожирения лечение включает в себя 3 этапа:
1 Этап – это путь к восстановлению нормальной массы тела. Женщине назначается диета с запретом острой и соленой пищи, ограничением до 2000 ккал в день, не больше 2 л жидкости в день, физические нагрузки.
2 Этап – это назначение медикаментозных препаратов, для повышения восприятия тканями инсулина. Например, препарат Метформин за 1000-1500 мг на протяжении трех месяцев – полугода.
3 Этап самый серьезный. После нормализации веса начинается стимуляция овуляции медикаментозными препаратами. Например, Кломифен в дозировке 50 мг 1 раз/день на ночь с 5 дня цикла, в течение 5 дней. Если менструальный цикл отсутствует, можно начать принимать препарат в любое время. Через месяц, при отсутствии должного эффекта, начинают увеличивать дозу до 150 мг/сутки, можно продлить курс до десяти дней.
При отсутствии эффекта от Кломифена назначают следующие прямые стимуляторы овуляции:
– Меногон подбирается для каждой женщины. Препарат вводится внутримышечно, вначале с дозы 75-150 МЕ фолликулостимулирующего гормона и 75-150 МЕ лютеинизирующего гормона/сутки. Для запуска овуляции вводят хорионический гонадотропин (Хорагон) в дозе 5000-10000 МЕ через сутки – двое после последней дозы Меногона;
– Метродин вводится внутримышечно по одной из следующих схем:
1 схема: введение препарата каждого дня в течение первой недели цикла менструации, при условии, что она есть – по 75-150 МЕ/сут.
2 схема: введение препарата происходит через день. Сначала дозировка – 225-375 МЕ в течение 1 недели. Если адекватного эффекта не достигается, то врач постепенно повышает дозу. После проведения курса по каждой из схем и при наличии нормального, но не повышенного ответа яичников по данным УЗИ и анализа крови, через сутки – двое после последнего приема препарата, женщине вводят однократно Хорагон – 10000 МЕ внутримышечно для запуска овуляции;
– Менопур вводится внутримышечно в первую неделю менструального цикла, начиная с 75-150/сутки. При отсутствии результата, дозу постепенно увеличивают на 375 МЕ в неделю, под контролем клинических и биохимических показателей до достижения нужного эффекта, но не превышает 75 ME.
После отмены Кломифена или иного из перечисленных выше препаратов, производят усиление секреции гонадолиберина – гормона, отвечающего за секрецию ФСГ и ЛГ, он приводит к их выбросу, тем самым запуская рост и созревание новых фолликулов. Контроль динамики прослеживают с помощью биохимического анализа крови и клинических показателей. При недостаточности ЛГ назначают гестагены Дюфастон или Утрожестан с 16-15 день цикла.
К большому сожалению, склерокистоз яичников и беременность вещи несовместимые, ведь без овуляции долгожданное чудо не произойдет. Иногда консервативного метода лечения недостаточно и яичники не реагируют на гормональные препараты. В таком случае стоит обратиться к хирургическому методу лечения.
Операция при склерокистозе яичников может проходить по средствам лапаротомия – хирургический разрез располагается на передней брюшной стенке или лапароскопии – операция проходит через небольшие отверстия, величиной с кончик пальца, с помощью специальных лапароскопических инструментов с выводом изображения на монитор.
Операции при склерокистозе яичников основаны на уменьшении величины стромы яичников:
1) клиновидная резекция нацелена на уменьшение объема стромы яичника, которая вырабатывает мужские гормоны, а также восстановление размеров яичника до нормы;
2) каутеризация проводится для разрушения стромы точечным воздействием электрода. Производится от 15 до 25 электропунктур в каждом яичнике. Операция более щадящая, но менее быстрая по сравнению с клиновидной резекцией.
После данных хирургических операций у женщины с склерокистозом яичников ожидают наступления беременности в течение 1 года. Восстановление овуляторного цикла после хирургического лечения составляет 85-89%. Возникновение беременности с склерокистозом яичников после лапароскопии в среднем отмечается в 73% случаев.
Источник: