Лимфома Ходжкина – это разновидность опухолевых новообразований, поражающих обычно лимфатическую систему организма, которая состоит из объединенных между собой мелкими сосудами лимфатических узлов. В результате постоянного деления пораженных лимфоцитов их новые клетки переходят на соматические органы и лимфатические узлы, нарушая при этом их адекватное функционирование.
Заболевание лимфома Ходжкина впервые описал в 1832 году Томас Ходжкин. До 2001 года она называлась лимфогранулезом или болезнью Ходжкина. Этот патологический процесс затрагивает людей любого возраста. Причем статистика доказывает, что женщины болеют этим заболеванием намного реже, чем мужчины.
Лимфома Ходжкина поражает две возрастные категории – это люди от 14 до 40 лет, а также после 50 лет. Хотя в настоящее время стало известно, что люди старше пятидесяти не всегда попадают в эту отчетность.
Лимфома Ходжкина причины
Причина возникновения заболевания, которая образует злокачественные клетки при данной патологии, до сегодняшнего дня неизвестна.
Лимфома Ходжкина отличается некоторыми чертами, которые приближают ее к воспалительных процессов (лейкоцитоз, волнообразной лихорадке, повышенного СОЭ, ночным потоотделениям).
Но при такой выявленной разнообразной флоры у пациентов с болезнью Ходжкина и абсолютной бездеятельности противовоспалительной терапии нельзя полностью отнести заболевания к инфекционной этиологии. А вот на основании эпидемиологических и гистологических исследований были получены доказательства причастности лимфомы Ходжкина до вирусного происхождения, что свидетельствует об увеличении риска развития заболевания у лиц, которые перенесли мононуклеоз инфекционного характера.
Возбудителем этого заболевания считается вирус Эптайна – Барр (ЭБВ), который первоначально был выделен из клеточных культур лимфомы Беркитта. То, что данные заболевания имеют определенные связи и ЭБВ играет особую роль в причинах развития лимфомы Ходжкина, говорит сходство клеток Березовского – Штенберга с теми клетками, из которых состоит лифридная ткань при мононуклеозе.
Кроме того, были обнаружены высокие титры гуморальных антител к антителу вируса Эптайна – Барра у больных с опухолевым заболеванием.
При болезни, что имеет смешанные клетки и лимфоидном истощении, которое отличается неблагоприятным прогнозом, были обнаружены высокие показатели антител к вирусу.
Таким образом, на данный момент можно допустить и вирусную и инфекционную природу возникновения лимфомы Ходжкина. Хотя не существует абсолютного доказательства, что эти агенты играют непосредственную роль в развитии опухоли. Возможно, опухолевого образования клеток лимфомы предшествует вирусная инфекция.
Есть определенные предположения, что лимфома Ходжкина связана с хроническим конфликтом в иммунитете организма. Это все базируется на совпадении клинической симптоматики лимфомы Ходжкина и поражениях лимфогранулемы с проявлениями морфологического характера, которые наблюдаются при определенных иммунных реакциях организма.
Лимфома Ходжкина представляется в виде аутоиммунного процесса, который развивается в результате бластоматозного изменения клеток лимфы под действием длительного раздражения антигенов.
При использовании иммунофенотипированого и цитогенетического методов исследования был установлен клон опухоли при лимфоме Ходжкина, которая образуется из В – клеток, а у клеток Березовского-Штернберга всего 1% в клеточной популяции. Но не только эти клетки находятся в лимфогранулеме, но и одноядерные клетки Ходжкина, является промежуточным кольцом в злокачественное образование. К тому же цитогенетические исследования показывают, что лимфоузлы при лимфоме Ходжкина имеют клетки с измененным кариотипом и эти изменения касаются и количества, и структуры хромосомного набора.
Лимфома Ходжкина симптомы
Патологическое опухолевое заболевание характеризуется разнообразием клинической картины, которая обусловлена поражением различных групп лимфоузлов и органов. Симптоматика лимфомы Ходжкина состоит из двух групп. К ним относятся общие симптомы заболевания и местные проявления патологического процесса.
Практически у каждого больного лимфомой Ходжкина эти общие симптомы наблюдаются в виде температурных подъемов тела, быстрой утомляемости и слабости во всем организме, ночных потоотделений, зуда кожи , суставных и головных болей, а также болей в костях. Подъем температуры тела относится к первым симптомам лимфомы Ходжкина. В начале патологического процесса температура находится на субфебрильных цифрах, а вот она повышается ближе к вечеру.
По мере того как заболевание начинает прогрессировать, то и температура достигает высоких показателей – 39-40 градусов с ночным ознобом тела и обильным потоотделением. Также больные постоянно предъявляют жалобы на общую слабость, которая приводит к снижению работоспособности.
Кожный зуд не всегда присутствует при лимфоме Ходжкина, но иногда возникает задолго до изменений в органах и лимфоузлах, и очень долгое время является единственной симптоматикой заболевания. Этот зуд может распространяться как по всей поверхности тела, так и локализоваться на передней поверхности грудной клетки, верхних или нижних конечностях, волосистой части головы, ладонях и стопах.
Для лимфомы Ходжкина местного проявления характерно расположение и размеры измененных лимфоузлов и патологические очаги в различных тканях и органах. В основном большее количество лимфоузлов поражается над диафрагмой (90%), а остальные наблюдаются в подциафрагмальных коллекторах (10%).
Чаще всего лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфоузлов на шее (50-75%), при пальпации безболезненны, не имеют ничего общего с другими тканями, не соединяются друг с другом и представлены в виде эластической консистенции. Кожа над опухолью не имеет инфильтрата, без покраснений и изменений.
В 25% поражаются надключичные лимфатические узлы, локализующиеся в надключичной ямке внутреннего угла и не имеют больших форм.
В 13% патологического изменения подвергаются лимфоузлы в подмышечных областях. Здесь локализуется сплетения лимфатических сосудов, что соединяет их с другими органами, способствуя быстрому опухолевого проникновению в медиастинальные лимфоузлы и лимфатические узлы, которые расположены под мышцей груди, на молочную железу.
В 15% поражаются лимфатические узлы средостения, которые подвергаются сдавления и прорастания в рядом лежащие ткани и органы. После этого, у больных появляются ранние клинические проявления болезни в виде незначительного сухого кашля и боли за грудиной. Они могут быть разной интенсивности, от тупых и постоянных болей, до усиливающихся при глубоком вдохе и кашле.
Иногда больные лимфомой Ходжкина ощущают распирание в груди и покалывание в области сердца. Это происходит в результате давления увеличенных лимфоузлов на нервные окончания, сердце или с прорастанием опухолевого образования в бронхи, легкие и перикард. Одновременно в полости плевры и перикарде появляется неспецифического характера выпот, который вызывает у больных сначала незначительную одышку при ходьбе или физических нагрузках. А в дальнейшем, при прогрессировании процесса, одышка становится намного сильнее, а лимфоузлы средостения приобретают внушительных размеров и это вызывает синдром верхней половой вены. Но иногда такое поражение медиастинальных лимфоузлов проходит абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно при ренгенологическом исследовании грудной клетки.
Редким клиническим проявлением лимфомы Ходжкина является поражение забрюшинных лимфоузлов (1-7%). Первоначально эти изменения протекают без симптомов, а потом, когда лимфатические узлы увеличиваются, появляется онемение поясничной зоны, боли, метеоризм и запор ы. Причем боли усиливаются даже после приема небольших доз алкоголя (30-40 г). Этот симптом в медицине имеет название «алкогольных боли».
При редком поражении паховобедренных и подвздошных лимфоузлов (3-5%), лимфома Ходжкина характеризуется злокачественным течением и плохими прогнозами. Клиническая картина отмечается постоянными или схваткообразными болями внизу живота, нарушением оттока лимфы, тяжестью в нижних конечностях, отечностью и пастозностью стоп, снижением чувствительности спереди и внутри бедер.
При первичном поражении лимфомой Ходжкина селезенки, заболевание протекает доброкачественно, а жизнь больных с такой формой на длительное время продолжается. В патологический процесс селезенка вовлекается от 65 до 86%. Этот орган имеет единственный симптом, сигнализирующий о его поражение, это увеличение в размерах, что определяется при ультрозвуковом или радионуклидного исследования. Данный симптом считается очень важным для диагностирования заболевания и имеет определенную актуальность.
Первичную форму лимфомы Ходжкина легких можно встретить крайне редко, но, тем не менее, легкие всегда присоединяются к патологическому процессу (20-40%). Пораженные клетки заносятся в легочную ткань гематогенным путем. И клиническая симптоматика легочной лимфомы Ходжкина характеризуется многообразием. Эта форма заболевания проявляется кашлем, болями в грудной клетке, тяжелой формой одышки, а иногда и кровохарканьем. Если легочную ткань поражение затрагивает ограничено, то кашель бывает незначительной или вовсе отсутствует. Специфический характер изменений в легких сочетается с пораженной плеврой, в результате чего появляется жидкость в плевральной полости.
Больные с поражением костей лимфомой Ходжкина встречаются в 15-30% случаев. Существует первичное и вторичное изменение вследствие метастазов опухоли из очагов поражения других структур или ее распространение через кровь в отдаленные органы. В данном случае очень часто подвергаются патологическому процессу позвоночник, затем ребра, грудина и кости таза.
Редким явлением является локализация лимфомы Ходжкина в трубчатых костях и в черепе. Но при поражении этих костей появляются сильные боли с иррадиирующим характера, усиливаются при нажатии на отростки позвонков. Онемение ног, подергивание и слабость возникает после изменений верхнепоясничных и нижнегрудных позвонков. Прогрессирование процесса в спинном мозге вызывает параличи и парезы нижних конечностей и нарушение функций органов области таза.
При лимфоме Ходжкина поражается печень в 5-10% после первичной диагностики, а по патологоанатомическим данным – в 30-77%. В печени возможны изменения в виде множественных и единичных очагов. К тому же, они могут быть маленьких и больших размеров. Больные с пораженной печенью в основном жалуются на тошноту, изжогу, специфический запах изо рта и тяжесть в правом подреберье. У больных с лимфомой Ходжкина являются все проявления паренхиматозной, механической или гемолитической желтухе, которая только ухудшает прогнозирования заболевания.
Костный мозг поражается при лимфоме Ходжкина без специфических симптомов и диагностируется в 4%, а при аутопсии – 30%.
Лимфома Ходжкина иногда задевает кожу, нервную систему, щитовидную железу, полость рта, сердечную мышцу, мочеполовую систему и молочные железы.
Лимфома Ходжкина стадии
Клиническое стадирование данного заболевания делалось еще с 1902 года, но только в 1965 году на международной конференции в Нью-Йорке была принята и установлена классификация клинической картины, которая стала основой современных стадий лимфомы. Она разделила лимфому Ходжкина на стадии, дала обозначение и клинической патологической стадиям, а также экстранодальному распространение (Е).
Согласно современной клинической классификации опухолевого заболевания, которая учитывает анатомическое распределение патологического процесса и все симптомы интоксикации, принятой в 1971 году, болезнь имеет четыре стадии: I, II, III, IV.
При первой (I) стадии лимфомы Ходжкина поражается одна лимфозона или лимфоструктура (I) или отдельно поражается в единственном количестве экстралимфатический орган или ткань (И Есть).
При второй (II) стадии лимфомы Ходжкина поражается две лимфатические области по одну сторону диафрагмы (II) или локально поражается единичная экстралимфатическая ткань или орган и их региональные лимфатические узлы, поражая или нет другие лимфоузлы по ту же сторону диафрагмы (Н Е).
При третьей(III) стадии лимфомы Ходжкина поражаются лимфоузлы по обе стороны диафрагмы (III), которые сочетаются с локализованным изменением одной экстралимфатической ткани или органа (III), а может быть с измененной селезенкой (S III), а иногда и того, и другого(И Е + S).
При четвертой стадии (IV) стадии лимфомы Ходжкина диссеминированно поражаются один или несколько экстралимфоорганов, изменяя или нет узлы лимфатической системы, или изолированно поражается экстралимфатический орган, изменяя нерегионарные лимфоузлы.
Экстралимфатическим распространением заболевания (E) считается патологический процесс, при котором привлекается одна доля или корень легкого одновременно с пораженными лимфоузлами с одной стороны, или односторонним выпотом из плевры с присоединением или нет легкого в процесс поражения, но с изменениями, здесь же, в прикорневых лимфоузлах.
К экстранодальному диффузном распространение болезни (IV) относятся поражения костного мозга и печени.
Кроме этого, все стадии лимфомы Ходжкина имеют или не имеют общие симптомы. И сказываются при их отсутствии (А), а при наличии (Б). К тем общим симптомам можно отнести: потерю массы тела, нетипичного характера, в течение полугода на 10%; без видимых причин подъемы, до 38 градусов, температуры тела в течение 3-х дней и профузное ночное потоотделение.
В 1989 году были приняты в Костволде дополнения при обозначениях стадий с пораженными регионами (II-2 III-3 и др). Третью стадию могут делить на III 1 при которой поражается селезенка, чревные лимфоузлы и узлы ворот селезенки. Для III 2 характерно поражение пахово-бедренных, подвздошных, парааортальных и мезентеральных лимфоузлов.
При большом поражении лимфоузлов (Х) патологический очаг достигает в диаметре десяти и более сантиметров.
Лимфома Ходжкина лечение
Лечение этого заболевания является крупным достижением XX-го век. При современных программах лечения лимфомы Ходжкина полной ремиссии получают у 70-90% больных с первичными формами болезни и 60% составляют больные, у которых наблюдается двадцатилетняя безрецидивная выживаемость после применения первых программ лечения.
Среди основных методов лечения лимфомы Ходжкина выделяют лучевой и лекарственной терапии, а также их комбинированный метод. Для того чтобы провести лучевую терапию на пораженных лимфатических узлах используется очаговая доза в сумме сорок сорок пять Гр, а для профилактики – 35 Гр. Например, Россия в некоторых случаях использует широкопольный метод облучения.
На данный момент для больных лимфомой Ходжкина используются методы лечения, учитывающие факторы риска и стадии заболевания.
К значительным факторам риска относятся пораженные лимфатические области в количестве трех и более; при показаниях СОЭ в стадии Б – 30 мм/ч и 50 мм/ч в стадии А; при экстранодулярном поражении; массивных изменения средостения; при медиастинально-торакальном индексе; при наличие огромных очагов поражения селезенки с диффузной инфильтрацией органа; при имеющихся лимфатических узлах в диаметре 5 и более сантиметров.
Однако лучевая терапия лимфомы Ходжкина не удовлетворяет своими результатами, поэтому врачи применяют химиотерапию. Сегодня монохимиотерапия назначается крайне редко, и то с целью паллиативного лечения ослабленных пациентов пожилого возраста или при замещении одной ткани костного мозга на другую после многократного применения лечение полихимиотерапией. При монохимиотерапии назначается любой противоопухолевый препарат: Натулан – 100 мг ежедневно; Хлорамбуцил – 10 мг каждый день в течение пяти дней курсами в сумме до 450-500 мг; Винбластин 6 мг/кг 1 раз в неделю.
В основном, лечение лимфомы Ходжкина начинается с назначения полихимиотерапии, в общей дозе 36 Гр на очаг, для больных первой стадии А, которые не имеют факторов риска и при лимфоидном преобладании гистологического варианта.
Все пациенты, которым диагностировали промежуточный и благоприятный прогнозы, лечатся по стандартной схеме полихимиотерапии ABVD, а больные, кому диагностировали неблагоприятный прогноз лимфомы Ходжкина – по схеме ВЕАСОРР.
В схему ABVD включены такие препараты, которые назначают внутривенно в первый и четырнадцатый дни. В нее входят: Дакарбазин – 375 мг/м2, Блеомицин – 10 мг/м2 Доксорубицин 25 мг/м2, Винбластин – 6 мг с интервалом в две недели между курсами. А на пятнадцатый день после последнего введения препарата начинают следующий цикл лечения.
В схеме ВЕАСОРР входят следующие препараты для внутривенного введения: в первый день – Циклофосфамид по 650 мг/м2 и Доксорубицин 25 мг/м2; потом в первый, второй и третий дни назначают Этопозид 100 мг/м2; в восьмой день Блеомицин 10 мг/м2 и Винкристин 14 мг/м2. А внутрь: с первого по седьмой дни – Прокарбазин 100 мг/м24; Преднизолон по 40 мг/м2 в течение двух недель. И очередной курс начинают через семь дней после последнего применения преднизолона или на двадцать второй день от начала курса.
Больные лимфомой Ходжкина, имеющих в анамнезе благоприятный прогноз первой и второй стадии заболевания, без проявлений факторов риска, начинают получать лечение по схеме ABVD двумя курсами с интервалом в две недели. Потом через три недели после химиотерапии проводят облучение исходных зон поражения: РОД по 2 Гр пять раз в неделю; СОД-30 Гр при полной регрессии, 36 Гр – при частичной регрессии опухоли.
Для больных с промежуточным прогнозом первой и второй стадий лимфомы Ходжкина, имеющих хотя бы один фактор риска, сначала применяют четыре курса химиотерапии ABVD с перерывами в две недели. Затем также проводят облучение пораженных выходных зон: РОД по 2 Гр пять раз в неделю, СОД-30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии.
При неблагоприятном прогнозе для больных третьей и четвертой стадий, лечение лимфомы Ходжкина начинают с восьми курсов ABVD или ВЕАСОРР и перерывами по две недели. И снова после окончания химиотерапии делают облучение пораженных нодальных зон: РОД по 2 Гр пять раз в неделю, СОД-30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии. Лучевой терапии подвергаются пораженные очаги скелета.
При назначении лечения больным с опухолью первично-резистентной формы и непрерывно-рецидивирующей используют метод высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией стволовых клеток или костного мозга.
Лимфома Ходжкина прогноз
Так как заболевание относится к реально излечимым болезням, то пациенты имеют все шансы на выздоровление.
Конечно, прогноз лимфомы Ходжкина зависит от стадии течения опухолевого заболевания, а так же от самого размера злокачественного новообразования и с какой скоростью оно уменьшается после проведенных первых лечебных манипуляций.
Иногда терапия лимфомы Ходжкина сопровождается тяжелыми и длительными побочными явлениями. Например, это может стать причиной бесплодия у женщин .
Тем не менее, современные схемы лучевой и лекарственной терапии дают возможность добиться пятилетней выживаемости у больных с благополучным прогнозом на 90%, с промежуточных – на 80% и с неблагоприятным – на 60%.
Источник: