Поликистоз яичников – это изменение анатомии и функции яичников на фоне нарушенного яичникового метаболизма (стероидогенеза). Первичный поликистоз яичников является генетически обусловленным заболеванием, формируется с началом функционирования яичников и проявляется обычно в пубертатном возрасте. Вторичный поликистоз яичников не является самостоятельным заболеванием и представлен в виде совокупности симптомов, поэтому его называют синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Вторичный поликистоз формируется после периода нормальной менструальной функции.
Употреблять фразу “синдром поликистоза яичников” не совсем корректно, потому что диагноз поликистоз яичников ставится при первичных анатомо-физиологических изменениях, а синдром поликистозных яичников предусматривает вторичные нарушения. Словосочетание синдром поликистоза яичников словно объединяет эти состояния вместе и нарушает смысл формулировки диагноза.
Яичник – парная женская половая железа. Консистенция нормального яичника плотная, поверхность слегка бугристая, а по форме он напоминает косточку абрикоса. Яичник имеет плотную (белковую) оболочку и подлежит пробковый слой. В белочной оболочке находятся множественные фолликулы различной степени зрелости (примордиальные фолликулы). Вместе с фолликулом и яйцеклетка созревает. В период овуляции, приходящейся на середину цикла, сформировавшийся фолликул лопается, яйцеклетка выходит за пределы яичника, а из разрушенного фолликула образуется так называемое желтое тело, способно секретировать гормон прогестерон. За два – три дня до наступления очередной менструации функция желтого тела завершается. В случае наступления беременности желтое тело начинает интенсивно развиваться и усиливать свою гормональную активность, благодаря чему его называют «желтое тело беременности». Через 35 – 4 месяца желтое тело беременности прекращает свое функционирование и передает эстафету сформировавшейся плаценте. После первых двадцати недель беременности до момента ее разрешения прогестерон вырабатывается плацентой.
Размеры яичника зависят от возраста, фазы менструального цикла. Правый яичник обычно больше и тяжелее левого. Яичники нормального размера во время осмотра обычно удается пропальпировать только у худощавых женщин.
Яичнику принадлежат три важнейшие функции:
1. Детородная (генеративная) функция яичника обеспечивает воспроизводство яйцеклеток, способных к оплодотворению.
2. Благодаря гормонов яичников развиваются гениталии и формируется женский фенотип («женский» внешний вид).
3. Гормональная функция яичника наряду с аналогичной функцией эндокринных желез органично встроена в общую систему гормональной регуляции, от которой зависит состояние всего женского организма.
Здоровый яичник продуцирует два «женских» половые гормоны – эстроген и прогестерон. Весь процесс стероидогенеза в яичнике контролируется лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим (ФСГ) гормонами, которые вырабатывает передней долей гипофиза.
Наряду с женскими половыми гормонами яичники продуцируют небольшое количество андрогенов (мужские половые гормоны). Решающее количество андрогенов вырабатывает кора надпочечников, а андрогенов яичников хватает только для нормального формирования во время беременности плода мужского пола.
В основе развития поликистоза яичников лежит гормональная дисфункция с последующей структурной деформацией ткани яичников и стойким бесплодием.
Причины поликистоза яичников
Девочки с признаками первичного поликистоза рождаются от матерей, имеющих в прошлом бесплодие , невынашивание беременности и другие гормональные отклонения. Гормональный «дефект» наследуется от мамы и трансформируется в поликистоз яичников у дочери. Другими причинами первичного поликистоза являются перенесенные в детстве инфекции, особенно эпидемический паротит (« свинка »).
Синдром поликистозных яичников возникает на фоне тяжелой эндокринной патологии, осложнений нормального течения беременности и/или родов, серьезных травм головного мозга, стрессов и интоксикации.
В почти всех (40-70%) женщин поликистоз яичников развивается на фоне снижения чувствительности организма к инсулину (инсулинорезистентности) – гормона поджелудочной железы, который контролирует уровень сахара в крови. В результате в кровоток поступает очень большое количество инсулина, а в яичниках в избыточных количествах начинают синтезироваться мужские половые гормоны (андрогены). На фоне гормональной дисфункции в яичниках происходят пагубные изменения.
Под влиянием избытка андрогенов наружная оболочка яичников утолщается. Присутствуют в ней созревшие фолликулы не могут разрушиться, чтобы выпустить яйцеклетку, вместо этого они увеличиваются и заполняются жидкостью, то есть превращаются в кисты. Поликистозные яичники содержат большое количество кист, за счет чего увеличиваются в размерах.
Повышение уровня андрогенов может спровоцировать не только чрезмерное выработку инсулина. При нормальной массе тела и физиологической норме содержания инсулина в крови может произойти нарушение нормальной работы системы гипоталамус – гипофиз – яичники. В этом случае происходит снижение уровня эстрогенов, усиливается выработка гормона роста и повышается концентрация андрогенов.
Поликистоз яичников могут вызывать эндокринные заболевания ( сахарный диабет , патология надпочечников), ожирение , наследственная предрасположенность.
Таким образом, в основе поликистоза яичников всегда лежат гормональные нарушения.
Симптомы поликистоза яичников
Симптомы поликистоза невероятно разнообразны, большинство из них неспецифичны, так как могут присутствовать при любом дисгормональном нарушении. Они могут появиться вместе с первой менструацией или через несколько лет после периода нормальных менструаций.
Адекватная оценка всех полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных помогает поставить правильный диагноз.
Диагностика поликистоза яичников стартует с общего осмотра пациентки.
Нередкими спутниками поликистоза яичников в качестве внешних признаков гиперандрогении являются:
– Гипертрихоз – усиленный рост отдельных стержневых волос в области подбородка, сосков, бедрах и шее. Всегда сопровождает первичного поражения яичников, указывает на гиперандрогению.
– Гирсутизм – рост волос на предплечьях, бедрах и лице. Отмечается при поражении надпочечников или «гормональные» опухолях.
– Вирилизм оволосение по мужскому типу, мужское телосложение, низкий тембр голоса. Сопровождают нарушения гонадотропной функции гипофиза.
– Угри (акне) на лице.
Практически все пациентки с поликистозом яичников отличаются избыточным весом (больше всего жира на животе). Женщины с первичным поликистозом отличаются правильным телосложением, развитыми молочными железами и гипертрихозом. У пациенток с вторичным поликистозом встречается недоразвитие молочных желез, узкий таз, гирсутизм.
Менструации при поликистозе яичников приходят вовремя (12-13 лет). Исключение составляет поликистоз на фоне нарушения функции надпочечников. Характер нарушений менструальной функции зависит от формы и причин поликистоза, представлен скудными ( опсоменорея ) или редкими ( олигоменорея ) менструации, ациклические маточные кровотечения или аменореей .
Самой частой причиной обращения к врачу является первичное или вторичное бесплодие, так как без надлежащего (не всегда эффективного) лечения овуляция при поликистозе яичников практически невозможна.
Во время гинекологического осмотра определяются увеличенные плотные яичники.
Лабораторная диагностика поликистоза яичников включает в себя биохимический и общий анализ крови, определение глюкозы крови и чувствительности к инсулину, холестерина, изучение липидного профиля крови.
Важное диагностическое значение имеет определение уровня гормонов в крови и их соотношение. Гормональное обследование проводится с учетом фазы цикла. Важным критерием в диагностике поликистоза яичников считается увеличение соотношения ЛГ и ФСГ больше 2 – 25 (при норме 1 – 15). Не всегда обычное однократное изучение гормонального статуса пациентки достаточно для диагностики, чаще исследование проводят на фоне проведения специальных гормональных проб (например, проба с Дексаметазоном).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) достаточно информативно относительно диагноза поликистоза яичников. УЗИ – критериями поликистоза яичников являются:
– Симметричное (двустороннее) значительное увеличение яичников.
– Размеры яичников должны быть такими, чтобы их объем был больше 9 см?.
– Увеличение стромальной плотности до 25% объема.
– Толстая капсула (достоверный признак гиперандрогении).
– По периферии яичников располагаются многочисленные неовулированные фолликулы (не менее 10) диаметром 8 – 10 мм
Диагноз поликистоз яичников, поставлен только на основании УЗИ – признаков, не может быть достоверным без соответствующих клинических проявлений. Особенно это актуально в случае обследования женщин с регулярными овуляторными циклами и отсутствием характерной симптоматики. Справедливо говорить о «УЗИ – признаки поликистоза», что подразумевает вероятность развития заболевания в дальнейшем. После проведения дополнительного обследования за этой категории женщин целесообразно установить наблюдение.
Повышенный уровень инсулина в крови больных предполагает сочетание поликистоза яичников с сахарным диабетом 2 типа. Системные нарушения при поликистозе яичников приводят к раннему развитию сосудистых патологий, таких как гипертоническая болезнь и атеросклероз .
Самым тревожным из всех последствий поликистоза яичников является гиперплазия эндометрия (195%), в 25% случаев провоцирует развитие злокачественного заболевания ( аденокарциномы ). При наличии кровотечений или стойкой гиперэстрогении в некоторых случаях проводится диагностическая лапароскопия.
Поликистоз яичников и беременность
На приеме у врача молодые женщины интересуются, как забеременеть при поликистозе яичников и как сохранить такую беременность . Ответы на эти вопросы не могут быть однозначными и единственно верными.
В подавляющем большинстве случаев (85%) бесплодия при поликистозе яичников является первичным и может быть единственным симптомом. Количество спонтанных беременностей и при поликистозе не превышает 3 – 5%, а вероятность благополучного исхода ничтожно мала.
Итогом гормональной дисфункции при поликистозе яичников имеется стойкая ановуляция и бесплодие. Исключение составляет поликистоз яичников на фоне поражения надпочечников с последующим развитием гиперандрогении, когда наступление овуляции и беременности возможно. Однако подобные ситуации крайне редки и в итоге заканчиваются преждевременным прерыванием беременности.
Восстановление способности к зачатию является одной из самых сложных задач терапии поликистоза яичников. К ее выполнению приступают только после устранения ведущих нейроэндокринных нарушений и восстановления нормального менструального цикла.
Если мероприятия подготовительного этапа завершаются успешно, приступают к искусственной стимуляции овуляции. Для этого используются гормональный препарат Кломифен, он заставляет яйцеклетку вовремя оставлять яичник и предотвращает образование кист. Во время приема Кломифена проводится контрольные гормональные обследование и УЗИ – контроль.
Если прием Кломифена не дает желаемого результата, врач может изменить схему лечения. Обычно выбирается препарат из группы гонадотропных гормонов, содержит ЛГ и ФСГ.
К сожалению, даже самое грамотное лечение бесплодия у больных с поликистозом яичников не означает абсолютный успех, и даже восстановлена овуляция при поликистозе яичников не гарантирует наступления беременности. Так, например, после приема Кломифена в 60 из 100 пациенток овуляция возвращается, но беременность наступает только в 35 из них. Прием гонадотропных гормонов увеличивает шансы наступления беременности до 60%.
При безуспешной терапии бесплодия при поликистозе яичников применяется хирургическое лечение.
Если консервативное и хирургическое лечения не привели к наступлению долгожданной беременности, и женщина настойчива в желании иметь ребенка, прибегают к ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).
Риск осложнений после терапии бесплодия невелик, особенно если женщина соблюдает все необходимые правила. К таковым относятся внематочная беременность и ранние самопроизвольные выкидыши. Частота многоплодной беременности на фоне стимуляции гормонами увеличивается.
Течение беременности после терапии поликистоза яичников связано с риском развития диабета беременных, токсикоза и преждевременных родов . С целью их профилактики проводится специальное лечение на разных сроках беременности.
Таким образом, на вопрос как забеременеть при поликистозе яичников можно дать только один ответ: запастись терпением и внимательно следовать рекомендациям врача.
Лечение поликистоза яичников
Терапия поликистоза яичников представляет собой сложный многоэтапный процесс последовательного восстановления физиологических параметров работы всего организма. Поликистоз яичников не является только гинекологическим заболеванием, поэтому лечение должно быть направлено и на устранение тех нарушений, которые привели к развитию патологии яичников.
Объем лечебных мероприятий определяется с учетом выраженности процесса и желание женщины забеременеть.
На первом, подготовительном, этапе лечения необходимо привести вес пациентки до физиологической нормы (в случае наличия ожирения). Диетотерапия способствует нормализации жирового обмена, а необходимы физические нагрузки восстанавливают углеводный обмен. Индивидуальный план питания и комплекс физических упражнений составляется для каждой пациентки с учетом ее физических данных и тяжести заболевания. Нельзя сказать, что этот, казалось бы совсем несложный этап терапии удается пройти без осложнений и срывов. В случае положительного эффекта, снижения веса не только улучшает внешние данные и общее самочувствие, но и способствует хорошему психологическому настрою больных на дальнейшее лечение.
Ликвидация гормональных нарушений проводится на втором этапе терапии поликистоза яичников. На этом этапе необходимо восстановить нормальный менструальный цикл, ликвидировать гиперандрогению (гирсутизм, акне и так далее), привести к физиологической норме показатели углеводного и жирового обмена.
Для коррекции менструального цикла при лечении бесплодия используются гормональные препараты с низким содержанием эстрогенов, так как ановуляция при поликистозе яичников предусматривает гиперэстрогению. Современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) успешно применяются в терапии поликистоза яичников. Такие препараты как Марвелон, Логест, Фемоден, Жанин и другие, аналогичные им по составу, назначаются трехмесячными курсами с последующим месячным перерывом. Процесс лечения непременно контролируется с помощью определения уровня гормонов в крови и УЗИ.
Третий этап консервативного лечения поликистоза яичников проводится для женщин, которые планируют беременность. Суть лечения состоит в стимуляции овуляции.
Нарушения углеводного обмена успешно ликвидируются с помощью препаратов гипогликемического действия. Хороший эффект наблюдается после применения препарата Метформин. Обычно Метформин при поликистозе яичников назначается в течение одной – двух недель, после чего отмечается снижение уровня глюкозы в крови пациенток. Установлено, что Метформин при поликистозе яичников замедляет процессы всасывания глюкозы в пищеварительном тракте, ликвидирует инсулинорезистентность тканей и тормозит синтез глюкозы в печени.
Устранение явлений гирсутизма осуществляется с помощью препаратов антиандрогенного действия. С этой задачей успешно справляется препарат Диане – 35.
Вспомогательное значение имеет применение антиоксидантов (Метионин, Аскорбиновая кислота и так далее) и витаминов, физиолечение и лечебный массаж.
Следует отметить, что выбор схемы лечения, так же как и препаратов, зависит от цели терапии. Если женщина жалуется на нарушение менструального цикла, гирсутизм и другие отклонения, но не планирует беременность, выбранная для нее лечебная методика может отличаться от таковой в случае желания женщины забеременеть.
Ни одна схема лечения поликистоза яичников не является универсальной. Все препараты подбираются только для каждой конкретной пациентки. Гарантированных сроков выздоровления не существует, как не существует и самого гарантии выздоровления.
Народная медицина не имеет самостоятельного значения в лечении поликистоза яичников. Однако некоторые растительные препараты, содержащие фитогормоны, могут применяться в качестве вспомогательной терапии. К таким растениям относится боровая матка успешно применяется в терапии многих гинекологических заболеваний. Применяется боровая матка при поликистозе яичников и бесплодии в виде спиртовой настойки или водного настоя. Некоторые женщины утверждают, что боровая матка при поликистозе избавила их от недуга. Подтвердить или опровергнуть это утверждение невозможно, однако, можно предположить, что у этих женщин диагноз поликистоз яичников был поставлен только на основании УЗИ – признаков без наличия других серьезных отклонений. В этой ситуации фитотерапия могла иметь хороший профилактический эффект.
В случае безуспешности консервативного лечения поликистоза яичников в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности хирургического лечения, особенно у женщин с бесплодием.
Операция при поликистозе яичников
Показанием к оперативному лечению поликистоза яичников является отсутствие эффекта от консервативной терапии. Метод операции определяется в зависимости от течения заболевания. У женщин с бесплодием хирургическое лечение является аналогом гормональной стимуляции овуляции.
Все хирургические манипуляции проводятся с участием лапароскопа под общим наркозом. Чаще всего используются такие виды операций:
– Клиновидная резекция яичника проводится при значительном увеличении объема яичников. Удаляется чрезмерно разросшаяся ткань яичника (иногда до 2/3 его объема), которая отвечает за чрезмерную выработку андрогенов. На фоне ликвидации гиперандрогении восстанавливается нормальный гормональный фон и наступает овуляция.
– Эндотермокоагуляция яичников применяет при небольшом увеличении размеров яичников. Операция не такая травматичная, как резекция, и занимает меньше времени. Суть метода заключается в точечном «прижигании» ткани яичников с целью устранения чрезмерной выработки андрогенов.
– Декортикация яичника. Проводится с целью ликвидации измененной (склерозированной и утолщенной) белковой оболочки яичников. Она удаляется скальпелем, а кистозно измененные фолликулы прокалываются.
Иногда выбор метода операции происходит во время диагностической лапароскопии, которая позволяет провести хирургическое лечение, непосредственно после осмотра яичников. Еще одним преимуществом лапароскопических операций является возможность ликвидировать спайки и/или восстановить проходимость маточных труб.
После хирургического лечения овуляция обычно восстанавливается в течение 6 – 12 месяцев. Наступление овуляции контролируется лабораторно и проведенными гормональными тестами (измерением базальной температуры). Если в течение двух – трех нормальных циклов овуляция не наступает, ее стимулируют с помощью гормональных препаратов. Отсутствие овуляции в течение года после операции является плохим признаком, а дальнейшее лечение бесплодия не представляется целесообразным.
К сожалению, приходится отметить, что в некоторых случаях восстановление овуляции носит временный характер, рецидив заболевания обычно наступает через пять лет после лечения. В целях предупреждения рецидива заболевания, а также для регуляции менструального цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов назначаются КОК монофазного характера или гестагены во вторую фазу цикла.
Диета при поликистозе яичников
Подавляющее большинство пациентов с поликистозом яичников имеют избыточный вес.
Жировая ткань обладает способностью накапливать стероиды, избыток жира означает избыток стероидов и дисфункцию гипоталамуса, который «руководит» менструальным циклом. Ожирение приводит к аменорее, бесплодию и многих других серьезных последствий.
Для успешного лечения гормональных расстройств необходимо ликвидировать негативное влияние жировой ткани на организм, поэтому терапию поликистоза яичников начинают с коррекции веса.
Программу диетического питания составляет диетолог. Рекомендуемое количество съеденных продуктов зависит от степени ожирения, роста пациентки, ее профессии, а также от степени физической активности.
Существует много вариантов диетического питания при ожирении. Все они базируются на следующих основных принципах:
– Организм легко расстается с лишними килограммами, если ему не хватает энергии, то есть калорий. Если уменьшить калорийность пищи и создать искусственный дефицит энергии, организм будет сжигать» жир для ее заполнения. Ограничить калорийность можно путем исключения из рациона питания жирных продуктов, сахара и алкоголя. Вместо отказа от любых продуктов можно сократить их потребление, исходя из их калорийности. Существует множество вариантов низкокалорийных диет, которые может порекомендовать диетолог.
– Для снижения веса рекомендовано ограничение потребления углеводов: картофель, сахар, шоколад, хлеб, крупы, макароны. Источниками углеводов должны стать овощи, бобовые, диетические виды хлеба, малосладкие фрукты и ягоды, гречневая, овсяная каши.
– Количество белка в рационе больной должен оставаться нормальным или повышенным. В пищу необходимо включить мясо, нежирную рыбу и сыр, яйца и морепродукты.
– Приемы пищи не должны быть жидкими. Оптимальным количеством приемов пищи за день 5-6 раз. Между приемами пищи рекомендованы к употреблению сырые овощи и фрукты. Ошибочно считать, что если есть мало, то непременно похудеешь. Для снижения веса важно не количество съеденной еды, а ее качество.
– Составной частью лечебного питания являются так называемые разгрузочные дни с ограниченным перечнем разрешенных продуктов.
После того, как масса тела вернется к норме, количество и ассортимент употребляемых продуктов можно расширить. Однако если пациентка вернется к прежнему режиму питания, избыточный вес быстро вернется. Чтобы навсегда избавиться от ожирения необходимо употреблять продукты в таких количествах, чтобы масса тела оставалась в стабильном физиологическом состоянии.
Физические нагрузки (фитнес, гимнастика) служат хорошим дополнением к рациональному питанию. У некоторых пациенток занятия спортом лишь два часа в неделю совместно с диетой дает результат, аналогичный приема специальных таблеток для снижения веса.
Как и в случае с диетическим питанием, интенсивные занятия спортом помогут быстрее избавиться от лишних килограммов, однако прекращение физических нагрузок вернет излишек веса. Достаточно посмотреть на бывших спортсменов, чтобы убедиться в такой возможности. Если женщина не готова к постоянным физическим нагрузкам, лучше выбрать оптимальный для себя режим физической активности.
Более жесткие диеты и физические нагрузки помогают быстро снизить вес, но не способны его удержать. Эту задачу может успешно решить только правильный образ жизни, не навязанный извне, а осознанно выбранный самой женщиной.
Источник: